□ 魏際剛
    藥品流通市場經(jīng)過多年的改革已經(jīng)實現(xiàn)了多渠道、多種所有制、多種經(jīng)營方式的發(fā)展，但“高效率”、“少環(huán)節(jié)”、“集約化”等重要目標(biāo)卻遠(yuǎn)未實現(xiàn)，反而因為流通主體的多元化、多渠道帶來更多的中間環(huán)節(jié)，增加了藥品流通的成本。如何解決這些問題需要探索出新的思路。
    當(dāng)前藥品流通市場秩序混亂，與小規(guī)模流通主體過多、主渠道缺乏有很大的關(guān)系。根據(jù)我國目前的情況，可以通過市場競爭來進(jìn)一步提高集中度。然而提高市場集中度，就需要重構(gòu)醫(yī)藥流通主渠道、創(chuàng)建流通新模式。
重構(gòu)流通主渠道
    為了加快推進(jìn)構(gòu)建“高效率、少環(huán)節(jié)、集約式”的流通主渠道，確�；�本藥物的供應(yīng)，有以下三種思路值得探索。
    第一，構(gòu)建 “政府主導(dǎo)的基本藥物供應(yīng)體系”。主要是通過政府主導(dǎo)構(gòu)建一個能夠確保基本藥物集中采購和統(tǒng)一配送的體系。具體實施有兩種方案：
    方案一，國家在省一級或大區(qū)范圍設(shè)立一個特殊法人機構(gòu)，負(fù)責(zé)基本藥物的招標(biāo)采購、供應(yīng)以及儲備、廢棄藥品回收等職能。該機構(gòu)不以營利為目的，基本藥物的供應(yīng)價格按采購價和機構(gòu)運營成本加成方式確定，特殊藥品采取補貼出售方式。
    方案二，國家在省一級或大區(qū)范圍設(shè)立一個特殊法人機構(gòu)，該機構(gòu)負(fù)責(zé)與藥廠談判確定基本藥物的采購價格并予以公開，藥品的供應(yīng)和配送則由該機構(gòu)以競標(biāo)的方式從市場上選擇若干家物流企業(yè)，以合同的形式明確他們對藥品從藥廠到醫(yī)療機構(gòu)的全程運輸、儲存和配送責(zé)任，為指定的國有醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療直接配送基本藥物，醫(yī)療機構(gòu)的藥品供應(yīng)價按采購價和機構(gòu)運作成本加成方式確定。
    兩種方案有一些共同的優(yōu)點是：一方面，國家通過設(shè)立的特殊法人對基本藥物進(jìn)行集中采購，能夠大大降低采購成本，并能夠引導(dǎo)和控制企業(yè)對基本藥物的生產(chǎn)，提高基本藥物的生產(chǎn)和供應(yīng)集中度，優(yōu)化醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)。另一方面，大大減輕醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物供應(yīng)得到保證。
    兩者的區(qū)別是，前者是政府新成立一個特殊法人機構(gòu)負(fù)責(zé)藥品供應(yīng)，后者是政府只負(fù)責(zé)藥品采購價和銷售價的控制。至于藥品的物流服務(wù)則從市場上購買，孰優(yōu)孰劣主要看當(dāng)?shù)厥欠翊嬖诳煽康奈锪髋渌推髽I(yè)。如果當(dāng)?shù)匚锪鞴┙o能力不充分(如農(nóng)村地區(qū))，則宜政府構(gòu)建，如果物流供給能力充分，則以后者為宜。
    當(dāng)然，構(gòu)建政府主導(dǎo)的基本藥物供應(yīng)體系也存在不足，主要是對整個流通體系效率的改觀影響有限。由于基本藥物在整個流通領(lǐng)域所占份額有限，其他非基本藥物的流通狀況沒有得到任何改變。相反，醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)由于喪失了部分市場，彼此間的競爭會更加激烈，非基本藥物的流通秩序可能會更加混亂。
    第二，構(gòu)建 “全國性的藥品批發(fā)零售專營體系”。即在全國范圍內(nèi)形成專營的藥品批發(fā)零售體系，所有的藥品流通都將納入該體系中，由國家實行統(tǒng)一管理。
    這種模式的優(yōu)點是：由于實施嚴(yán)格的閉環(huán)式管理，可能會較好地杜絕假冒偽劣藥品進(jìn)入流通領(lǐng)域；藥品統(tǒng)一分配的公平性較好得到保障；流通混亂的局面得到根本性扭轉(zhuǎn)。但這種模式的現(xiàn)實性和可行性還需進(jìn)一步探討。
    首先，在全國范圍內(nèi)對上萬種藥品和幾十萬家醫(yī)療機構(gòu)的藥品進(jìn)行統(tǒng)一采購和配送，勢必要形成“中央-省-市-縣”或“中央-大區(qū)-省-市-縣”等形式的藥品調(diào)撥或批發(fā)模式。如果渠道之間以行政命令為紐帶，這種“層層調(diào)撥”的體系，不能確保大多數(shù)藥品在正確的時間送達(dá)到數(shù)十萬間醫(yī)療機構(gòu)，也不能自下而上的及時反饋藥品需求的變化，造成供應(yīng)滯后，庫存不足或過多等問題，實現(xiàn)不了“高效率”的目標(biāo)，計劃經(jīng)濟(jì)的三級調(diào)撥體系證明了這一點。如果各環(huán)節(jié)之間以經(jīng)濟(jì)利益為紐帶，各環(huán)節(jié)均是獨立利益主體，一方面達(dá)不到“少環(huán)節(jié)”的改革目標(biāo)；另一方面，在利益的驅(qū)使下，下一個環(huán)節(jié)會盡可能在整個體系內(nèi)尋求最大的藥品資源，逐級放大的效果就是藥品庫存和浪費驚人。如果全國范圍內(nèi)實施不具可行，具體到省一級去實施，除了上述問題，有可能會重新形成跨地區(qū)流通的阻礙，中央在全國范圍調(diào)控藥品流通的目的也不實現(xiàn)不了。在目前地方保護(hù)主義依然存在的情形下，本地藥廠的產(chǎn)品會得到大量采購，抑制先進(jìn)、保護(hù)落后的現(xiàn)象將會重新出現(xiàn)。
    其次，市場競爭的公平性得不到保障。一方面，可能會形成新的壟斷，造成經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的福利損失，也會滋生新的腐敗；另一方面，市場上已經(jīng)自發(fā)產(chǎn)生了一些效率較高、規(guī)范經(jīng)營的藥品流通企業(yè)，包括一些大型的民營醫(yī)藥物流企業(yè)，他們本身代表了現(xiàn)代醫(yī)藥流通的發(fā)展方向，對于這些企業(yè)的未來經(jīng)營發(fā)展顯然也是不公平的。
    第三，跟現(xiàn)行政策有很大沖突，改革的阻力非常大。市場上絕大多數(shù)企業(yè)都是按照《藥品管理法》要求，受國家法律保護(hù)的。按照WTO規(guī)則要求，我國目前完全放開了外資在醫(yī)藥批發(fā)環(huán)節(jié)的經(jīng)營。因此，修改相關(guān)法律和規(guī)則可能是一項艱巨的任務(wù)。
    第三，構(gòu)建 “政府主導(dǎo)的區(qū)域性醫(yī)藥供應(yīng)體系”。即由各地(至少是地市一級)衛(wèi)生和藥監(jiān)部門聯(lián)合成立特殊法人機構(gòu)。該機構(gòu)根據(jù)本地國有醫(yī)療機構(gòu)所需藥品的信息，通過競標(biāo)選擇若干家一站式醫(yī)藥“采購-批發(fā)-配送”企業(yè)。然后以合同的形式明確各種中標(biāo)藥品的采購價和銷售價，以及對本地區(qū)國有醫(yī)療機構(gòu)藥品的采購和配送職責(zé)。同時，該體系可以負(fù)責(zé)本地區(qū)其他所有制醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購和配送任務(wù)。
    這種模式的優(yōu)點是：第一，集中采購藥品能夠大大降低藥品價格，統(tǒng)一配送減少了原先的各種流通環(huán)節(jié)，規(guī)范了市場秩序，達(dá)到了“集約化、高效率、少環(huán)節(jié)”的目標(biāo)。第二，政府對通過競爭招標(biāo)的方式選擇若干家醫(yī)藥流通企業(yè)，既維持了市場公平，又確保了市場的競爭性。第三，減輕了醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院不再需要承擔(dān)藥品的采購工作，為藥房角色的轉(zhuǎn)換奠定基礎(chǔ)。第四，有利于形成一定區(qū)域的流通主渠道。這種模式主要障礙有兩點：一是中標(biāo)企業(yè)的采購和統(tǒng)一配送能力是否符合要求？二是既得利益群體的阻礙。
創(chuàng)建流通新模式
    目前城市醫(yī)藥流通體系總體上是完備的，當(dāng)前突出的問題是要強化農(nóng)村藥品監(jiān)管和供應(yīng)的“兩網(wǎng)”建設(shè)�！皟删W(wǎng)”建設(shè)是解決農(nóng)民買藥不便、藥價虛高、用藥不安全的有效途徑。農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的藥品供應(yīng)是當(dāng)前的一個難點，國家可以在現(xiàn)有“兩網(wǎng)”建設(shè)基礎(chǔ)上，加大投入和支持力度，以確�；�本藥物在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的供應(yīng)。
    一是，建立起根植農(nóng)村、體系健全的藥品監(jiān)督網(wǎng)。針對農(nóng)村藥品市場秩序較亂，點多面廣，監(jiān)管力量不足，問題較多的實際，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府承擔(dān)起藥品安全監(jiān)管職能，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級設(shè)立藥品監(jiān)管站或監(jiān)管所，配備鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職藥品協(xié)管員和村藥品信息員，規(guī)定編制、固定辦公場所、工作人員及監(jiān)管職責(zé)，形成以縣（區(qū)）食品藥品監(jiān)督管理局為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)食品藥品監(jiān)管助理員、村信息員協(xié)管為輔的農(nóng)村食品藥品監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。把“兩網(wǎng)”建設(shè)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府職能和責(zé)任目標(biāo)相結(jié)合，將農(nóng)村藥品“兩網(wǎng)”建設(shè)納入地方政府責(zé)任目標(biāo)，依靠政府實現(xiàn)最大限度的監(jiān)管。
    二是，建立覆蓋面廣、便民惠農(nóng)的藥品供應(yīng)網(wǎng)。把“兩網(wǎng)”建設(shè)放在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，建設(shè)社會主義新農(nóng)村的大局中，真正把“多予、少取、放活”的方針落實到“兩網(wǎng)”建設(shè)中。通過增設(shè)農(nóng)村藥品零售網(wǎng)點或連鎖下延進(jìn)村、直配進(jìn)鄉(xiāng)到村等多種方式，規(guī)范農(nóng)村藥品供應(yīng)渠道，把農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)建設(shè)與“萬村千鄉(xiāng)”市場工程相結(jié)合，使農(nóng)村基本藥品供應(yīng)網(wǎng)覆蓋到每一個行政村；通過建立鄉(xiāng)村藥師制度，為廣大農(nóng)民用藥提供提導(dǎo)。
    三是，將 “兩網(wǎng)”建設(shè)與 “新農(nóng)合”建設(shè)有機結(jié)合。通過規(guī)范農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)藥房，來保證藥品質(zhì)量；把符合條件的農(nóng)村藥品零售網(wǎng)點購藥納入“新農(nóng)合”報銷范圍，發(fā)揮農(nóng)村藥品零售網(wǎng)點在“新農(nóng)合”建設(shè)中的藥品供應(yīng)主渠道作用，尊重農(nóng)民的自主選藥權(quán)，并更大程度享受“新農(nóng)合”給農(nóng)民帶來實惠。
    此外，通過發(fā)展醫(yī)藥物流和醫(yī)藥電子商務(wù)，提高醫(yī)藥流通效率。醫(yī)藥物流，就是運用現(xiàn)代管理技術(shù)和信息技術(shù)，對醫(yī)藥（主要指藥品和醫(yī)療器械）的采購、運輸、儲存、包裝、裝卸搬運、流通加工、配送等諸環(huán)節(jié)進(jìn)行有效集成和整合，實現(xiàn)醫(yī)藥流通的高效率和高效益的活動，具體就是實現(xiàn)“在正確的時間用正確的方式把正確的藥品送到正確地點的正確客戶手中”。