歷時3年，關乎億萬人健康福祉的新醫改方案《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》終于在2009年4月6日和7日出臺。新方案公布后，引起社會各界強烈反響。國家發改委主任張平強調：一定要“提高認識，狠抓落實，全力推進醫改重點工作取得實效。” 
　　價格具有傳遞市場信息、引導社會消費的作用，民眾普遍反映的“看病貴”也直觀地表現在醫藥價格上。因此，藥品和醫療服務價格改革的重要性不言而喻。國家發改委價格司參與了本次醫改方案的研究制定工作，承擔提出改革藥品和醫療服務價格形成機制思路的主要工作。
　　國家發改委價格司司長曹長慶對《中國投資》表示：“價格問題，從本質上看是經濟運行和體制機制矛盾的綜合反映。價格又是一種杠桿，可以調整各種利益分配關系，促進社會經濟健康發展和體制機制正常運轉。醫藥價格改革既是醫藥衛生體制改革的重要內容，也是深化醫藥衛生體制改革的重要條件”。
　　如何發揮好價格杠桿作用，對于促進醫藥衛生體制改革十分重要。為此，本刊就如何治理高價藥、怎樣監管基層醫療機構實行零差率銷售、如何推進公立醫院改革和多元化辦醫等熱點問題，專訪了價格司司長曹長慶。
　　醫藥價格改革　醫改八柱之一
　　《中國投資》：新醫改方案涉及面很廣，價格改革在整個醫改方案中處于何種地位?方案形成過程中，價格主管部門做了哪些主要工作?
　　曹長慶：醫藥衛生體制改革是一項復雜的系統工程。價格改革是其中的一項重要內容。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，指明了到2020年我國醫藥衛生體制改革的總體目標和主要任務，提出了“實現一個目標、建設四大體系、完善八項支撐”的總體框架。就像一座房子，要有“四梁八柱”。建立科學合理的醫藥價格形成機制就是這八根支柱之一，它既是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，又能夠為深化醫藥衛生體制改革創造良好條件。價格問題，從本質上看是經濟運行和體制機制矛盾的綜合反映。價格又是一種杠桿，可以調整各種利益分配關系，促進社會經濟健康發展和體制機制正常運轉。從這個角度看，解決藥價虛高等問題，必須通過深化醫藥衛生體制和機制的改革;同時，加強醫藥價格監管，推進醫藥價格形成機制改革，理順醫藥價格關系，能夠為推進體制機制改革創造條件。
　　按照中央關于深化醫藥衛生體制改革的指導思想和基本原則，改革醫藥價格形成機制，要從我國醫藥產業發展現狀和醫療服務特點出發，充分發揮價格杠桿的作用，合理調控藥品和醫療服務價格水平，逐步理順醫藥價格關系，促進基本醫療衛生制度建立與完善，促進衛生事業和醫藥產業健康發展，滿足人民群眾不斷增長的醫療衛生需求。
　　在醫改方案研究制定過程中，國家發改委價格司按照國務院深化醫藥衛生體制改革部際協調小組的統一部署，積極參與總體方案設計與研究。主要承擔了3個方面的工作：
　　一是研究提出醫藥價格形成機制改革的思路。在新醫改方案總體框架的研究過程中，大家一致認為，保證醫藥衛生體制機制規范運轉，必須建立起科學合理的醫藥價格形成機制。為此，從新醫改方案研究啟動至今，兩年多時間內，按照醫改部際協調小組的部署和要求，我們開展了大量的調查研究工作，多次召開座談會，廣泛聽取各方面意見，對一些重點難點問題反復討論，取得共識，提出了改革醫藥價格形成機制的基本思路。這些思路已經寫進了《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，也就是《意見》中關于“完善醫藥價格形成機制”這部分內容。下一步，我們還要把這些思路進一步細化和實化，形成《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》，作為醫改的配套文件在年內推出。
　　二是研究制定基本藥物價格政策。建立國家基本藥物制度，是這次醫改的一項重要舉措，是確保人人享有基本醫藥衛生服務的重要內容和條件。初步建立國家基本藥物制度是5項改革之一，必須重點抓好。價格政策是基本藥物制度中的重要內容。科學合理地制定基本藥物價格，有利于促進企業生產供應，有利于促使醫療機構合理用藥，有利于減少群眾不合理醫藥費用的負擔。為此，我們提出對國家基本藥物由國家制定零售指導價格，公立醫院通過公開招標采購，合理確定基本藥物的采購價格。國家基本藥物目錄公布后，價格主管部門將抓緊工作，及時核定公布的零售指導價格，這也是貫穿醫改政策研究及實施過程中的一項重要工作。
　　三是研究提出改革醫院補償機制的價格政策。推進公立醫院改革是這次醫改的重點和難點。目前，我國醫療市場上公立醫院是主體。“以藥養醫”機制是導致群眾看病貴看病難的重要原因之一。因此，改革“以藥養醫”機制主要是將現行的公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。這涉及到藥品加成改革和醫療服務價格調整等問題。對此，我們會同有關部門進行了深入研究，提出了相關的價格改革思路。包括推行藥品銷售差別差率或逐步取消藥品加成等。取消藥品加成帶來的減收，將通過設立藥事服務費、適當提高醫療服務價格、增加財政補助等措施給予適當彌補。目前，我們已經著手開展了醫療機構推行差別差率和設立藥事服務費等問題的專題研究，以便指導各地開展相關試點工作。
　　改進價格管理　要從5方面著力
　　《中國投資》：“看病貴”是近年來反映較為突出的問題，新醫改從價格改革的角度，在解決“看病貴”問題上有哪些具體措施?
　　曹長慶：“看病貴”是群眾反映十分強烈的問題。醫改方案提出的各項改革措施，也是為了解決“看病貴”和“看病難”問題。“看病貴”不是一個簡單的“藥價高”問題。醫療保障制度不完善，導致群眾個人負擔比例過大;“以藥養醫”機制不合理，導致了醫療機構行為的扭曲，藥價越高越有市場等體制機制因素，是導致“看病貴”的深層次原因。但“看病貴”直觀地表現為醫藥價格高，價格形成機制不合理。因此，改革醫藥價格形成機制，加強醫藥價格管理，對于促進衛生事業和醫藥產業健康發展、減輕群眾醫藥費用負擔、緩解群眾“看病貴”也將發揮重要作用。醫藥價格改革主要從以下5方面著力：
　　一是完善醫藥價格管理體制。要堅持政府調控與市場調節相結合的方針，合理調整政府管理價格的范圍。能夠形成競爭的藥品和醫療服務，要放開價格由市場調節;市場競爭不充分的要發揮政府調控作用;要明確中央和地方價格管理權限，既要發揮地方各級價格主管部門的職能作用，又要改進方式方法，注意維護全國市場的統一;要完善價格決策程序，提高行政監管效率和透明度，規范醫藥價格行為。
　　二是要繼續降低虛高藥價。在鼓勵企業研發創新藥物的同時，必須大力壓縮中間環節的費用空間，加強對藥品流通環節差價率的控制，促進流通環節兼并重組，擴大規模，降低成本。要配合國家基本藥物制度的實施，合理制定基本藥物零售指導價格，扶植基本藥物生產供應。要利用價格杠桿抑制低水平重復建設，推行藥品“首仿定價，后仿降價”政策，促進市場藥品價格總體水平進一步降低。
　　三是加快調整醫療服務價格步伐。在加大政府投入、逐步取消藥品加成的同時，要適當提高醫療服務價格。目前，公立醫院醫療服務價格與成本倒掛20%左右。必須逐步提高醫療服務價格總體水平。提高醫療服務價格不是全面提高，而是有升有降地調整。對大型設備檢查和治療價格要降低，對體現醫生勞動技術價值的服務項目，如診療、護理、手術等要適當提高價格。同時要改革收費方式，由現在按項目收費逐步向按病種收費或總額預付費等方式過渡，通過嚴格醫院費用預算管理，促進醫院提高效率，節約成本，建立成本自我約束機制。進一步拉開不同級別醫院的收費標準，引導患者去基層看病，緩解高等級醫院“人滿為患”、基層醫院“門可羅雀”的矛盾。
　　四是要規范醫用耗材價格行為。當前，大量醫療耗材應用于臨床，在給患者看病治病帶來便利的同時，這些醫療耗材特別是高值的植介入類醫用材料價格過高，群眾負擔過重。這些醫療耗材價格屬于市場調節范圍，許多要在醫療服務收費項目之外另行收取費用，價格秩序比較亂。因此，要加強對這些產品價格的監管，特別是高值耗材價格的管理。要通過控制流通環節差價率、公開市場價格信息等方式，引導醫療耗材價格由市場合理形成。
　　五是要繼續強化價格監督檢查。要堅持開展醫藥價格普查和專項檢查相結合的制度，繼續整頓醫藥市場價格秩序。要改進價格監督檢查方式方法，強化價格公示制度。要嚴格價格違法行為處罰，發揮社會輿論監督作用，建立規范醫藥市場價格行為的長效機制。
　　由于體制機制上積累的矛盾比較多，解決群眾“看病貴”問題需要一個過程，改革不可能一蹴而就。我相信，隨著醫藥衛生體制機制改革的推進，醫療機構補償機制逐步完善，群眾“看病貴”問題將得到有效解決。
抑制賣高價藥　鼓勵用廉價藥 
　　《中國投資》：“以藥養醫”導致醫療機構逐利沖動很強，醫院高價藥泛濫。在新醫改方案中，對于治理和控制高價藥有何新措施?
　　曹長慶：“以藥養醫”機制誘導醫院賣高價藥，開大處方，加重群眾醫藥費用負擔。對此，各方面已形成共識。從改革的方向上看，必須逐步取消現行醫院藥品加成政策，推進醫藥分開經營。改革“以藥養醫”需要一個過程，近期要通過政策調整，抑制醫院賣高價藥的傾向。主要包括3方面措施：
　　一是加強對高價藥品監控。要健全藥品價格和購銷監測體系，加強對高價藥品價格和醫院用藥情況分析。對臨床用量大、價格高的藥品，要及時進行成本調查審核，發現存在不合理費用和利潤空間的，要及時降低其零售價格。
　　二是加強醫院藥品加價率的控制。在取消以藥養醫之前，應逐步降低醫院藥品加價率。同時，對醫院銷售藥品推行差別差率試點。即醫院銷售低價藥時，允許其加價率高一些，醫院銷售高價藥時，要求加價率要低一些。通過差別加價，鼓勵醫院使用廉價藥品，抑制其賣高價藥的傾向。
　　三是合理制定基本藥物價格。國家基本藥物目錄確定后，要合理制定基本藥物的零售價格，確保基本藥物的價格真實合理，總體水平相對低廉。在基本醫療機構，要全部配備和使用基本藥物，其他公立醫療機構要優先使用基本藥物并達到一定比例。
　　《中國投資》：本輪醫改確定了基本藥物制度：“對基本藥物，由國家制定零售指導價格，地方以省(自治區、直轄市)為單位公開招標采購確定采購價格，政府舉辦的基層醫療衛生機構實行零差率銷售”。基本藥物零售指導價如何確定?如何監管基層醫療機構實行零差率銷售?
　　曹長慶：基本藥物價格政策對于基本藥物的生產、使用有著重要影響，也是實現基本藥物公平可及的條件之一。制定基本藥物價格，總的原則是要保持生產企業合理盈利，鼓勵企業生產，保證市場供應，同時要嚴格控制流通環節費用，減少不合理加價行為。主要措施：
　　一是基本藥物原則上按通用名稱制定統一的零售指導價。基本藥物都是臨床使用多年、多家競爭、生產技術成熟、質量穩定、供應充足的藥品。保證基本藥物人人公平享有，要與現階段經濟社會發展水平相銜接。對基本藥物實行統一的零售指導價格就是要體現基本藥物的這些特點。考慮到不同企業的成本、信譽和服務質量等不同，從滿足多層次需求角度看，對超過統一零售指導價格的，應在使用和報銷方面有所差別。
　　二是基本藥物的零售指導價格主要以社會平均成本為基礎。基本藥物是臨床療效已經十分明確、質量穩定可靠的藥品。因此，制定基本藥物的零售價格，應主要考慮社會平均的生產經營成本。在成本審核方面，要限制企業的管理、銷售和財務費用。為鼓勵企業生產供應，可以允許生產企業的銷售利潤率高一些。
　　三是基本藥物流通環節差價率應主要補償物流配送成本。基本藥物是臨床有限選擇的基本用藥，不需要生產經營企業投入多少臨床的教育和培訓等費用。在流通環節，公立醫院要以省為單位進行公開招標采購，選擇規模大、實力強，服務好的配送商進行配送，流通環節的差價率，原則上要按照補償物流配送成本來核定。
　　醫改方案已經明確，改革基層醫療機構運行機制。財政加大投入，藥品收入不再作為基層醫療衛生機構運行費用的補償渠道;基層醫療機構要零差率銷售基本藥物，不得接受藥品折扣;探索對基層醫療衛生機構實行收支兩條線管理等方式。這些都是從制度上保證基層醫療機構實行零差率銷售藥品落到實處的重要舉措。要求醫療機構不得接受藥品折扣，不是說不允許在招標采購時根據采購量和回款條件等實行批量作價，直接降低供應價格，而是不允許醫院以所謂銷售量大小讓企業事后向醫院返利，以杜絕實行零差率后醫院通過所謂折扣等方式變相實現藥品加價銷售。
　　取消藥品加成　推動辦醫多元化
　　《中國投資》：公立醫院的改革是醫改的焦點和重點。新醫改方案提出，要“推進補償機制改革，逐步取消藥品加成，積極探索醫藥分開的多種有效方式;加快形成多元化辦醫格局，積極穩妥推進部分公立醫院轉制，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。”從價格改革的角度來看，會采取哪些措施實現這些目標?
　　曹長慶：公立醫院改革是新醫改的重點和難點。為此，國務院決定先用3年時間進行改革試點，以探索推進公立醫院改革的基本思路和方法。在推進公立醫院改革試點工作中，價格政策的主要任務是為完善醫院補償機制、形成多元化辦醫格局創造條件。
　　從改革醫院補償機制方面看，要逐步取消藥品加成政策。這次醫改方案提出，要鼓勵各地探索有效方式方法改革醫院補償機制，方向是將公立醫院補償由醫療服務收費、藥品加成收入和財政補助3個渠道，調整為醫療服務收費和財政補助兩個渠道。為此，要改革醫院藥品加成政策，推行零差率銷售。藥品零差率銷售后醫院減少的差價收入，可以通過增設藥事服務費、提高醫療服務價格和加大政府財政補助來解決。
　　取消加成，增設藥事費和提高醫療服務價格并不是“換湯不換藥”，這不是一個等量替換的概念。舉例來說，醫院靠賣藥彌補醫療虧損，獲得15元的純收入需要賣掉115元的藥才行。如果提高醫療服務價格，只需提高15元就夠了，115元的藥就不需要刻意去賣了。雖然服務價格會比過去高一些，但機制改變后，醫生把精力全部放在提高服務質量上了，臨床用藥行為會規范，不合理的藥品費用會下降，群眾看病的總體費用將趨于合理，濫用藥物的危害就能大大消減。
　　為了推動多元化辦醫格局的形成，對政府舉辦和民營資本舉辦的醫療機構實行不同的價格政策。政府舉辦的醫療機構，醫療服務要以指導價為基礎下浮。民營資本舉辦的非營利性醫療機構，允許以指導價格為基礎適當向上浮動。營利性醫療機構的價格完全實行市場調節，由醫院根據市場競爭情況自主制定。政府按照公平公正的原則，通過購買服務的方式獲取民營醫院提供的醫療服務，滿足群眾看病需求，同時促進民營醫院健康發展和多元辦醫格局的形成。
　　推動多元化辦醫格局的形成，不僅要對現有醫療服務市場進行存量調整，還可采用價格、財稅等多方面手段，積極發揮市場競爭的力量，鼓勵更多的民營資本進入醫療服務市場，增加醫療服務供給，以滿足群眾日益增長的醫療服務需要。