□信泰人壽保險股份有限公司河南分公司張廣才
    【案例】某大型物流企業，為提高員工的權益保障水平，轉移在生產經營過程中經常發生的人身意外事故風險，經過多方比較，今年3月份為員工集體投保了團體意外傷害保險。每人保險費100元，保障意外身故、意外殘疾和意外住院津貼補助三項責任。今年7月份，該企業一位搬運工王某在住所上衛生間時突然暈倒，出現惡心、嘔吐癥狀。
    隨后被工友送往醫院搶救治療，經醫院診斷，確診為二期高血壓、左丘腦出血。王某共住院1個多月，花費醫療費用5萬多元，而且醫生說還要繼續觀察治療，高額的醫療費用一下子讓王某陷入了困境。
    王某來自農村，沒有穩定經濟來源，雖然在家鄉參加了新農合，但新農合僅僅報銷了不到30%的醫療費用，看病幾乎花盡了他所有的積蓄。他所在公司發起了募捐倡議，但募捐到的幾千元對于昂貴的醫療費來說只是杯水車薪。這時他們想起了向保險公司索賠，理賠申請事由是：由于王某一直身體健康，現在突然摔倒（注意，在申請時沒說突然暈倒），請保險公司按合同條款規定的意外傷害保險責任支付意外傷害醫療保險金。保險公司在接到王某理論理賠申請后，詳細查看了他的住院病歷，在診斷證明上清楚寫著 “高血壓二期、左丘腦出血”，這是典型的因疾病導致的昏厥，不屬于“意外傷害”范疇。
    所以，保險公司出具了書面的拒賠通知書。接到通知書后，這家物流公司的老板十分不理解——這明明是意外事件，怎么就不算意外傷害了呢？
    針對上述案例，我們請保險界的專業人士進行了解釋。人身保險合同中對“意外傷害”是這樣定義的：“意外傷害”是指 “外來的”、“突發的”、“非本意的”、“非疾病的”，使身體受到傷害的客觀事件。這里有幾個關鍵詞 “外來的”、“突發的”、“非本意的”和“非疾病的”。上述案例中，王某發生的事故屬于“突發的”和“非本意的”，但卻不是“外來的”和“非疾病”的。首先，高血壓引發的昏厥是由身體內部器官和循環系統出現問題導致的，不是外界因素導致的；其次，他被醫院診斷為“高血壓二期”這屬于疾病的范疇。所以，保險公司的拒賠理由充分。
    另外，不是所有的“意外傷害”都屬于保險公司的保險范疇，一般在保險合同中對下列事項都列入“免除責任條款”：
    1.投保人或被保險人的故意隱瞞、欺詐行為；
    2.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、傷害；
    3.被保險人犯罪、企圖犯罪、拒捕；
    4.被保險人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；
    5.被保險人因精神疾患導致的意外；
    6.被保險人酒后駕駛、無有效駕駛執照駕駛或者駕駛無有效行駛證的機動交通工具；
    7.被保險人流產、分娩；
    8.被保險人因整容手術或者其他內、外科手術導致醫療事故；
    9.被保險人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；
    10.被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；
    11.被保險人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV陽性）期間；
    12.其他約定事項。
    物流企業屬于高危行業，企業除了應為員工購買意外傷害保險外，還可以根據自身情況及條件有針對性地購買部分商業住院費用補償醫療保險或住院津貼醫療保險，以彌補社保及新農合在醫療保障方面的不足。