4月28日4時(shí)48分，一場(chǎng)近十年來全國鐵路行業(yè)罕見的列車相撞事故在瞬間發(fā)生，舉國震驚。“通過初步調(diào)查，我們可以發(fā)現(xiàn)這本是一起不應(yīng)該發(fā)生的責(zé)任事故！”一天之后，國務(wù)院事故調(diào)查組副組長、全國總工會(huì)副主席張鳴起如此痛心表示。列車相撞事故現(xiàn)場(chǎng) 
　　原因1 每小時(shí)超速51公里
　　在傷員得到及時(shí)救治，膠濟(jì)線恢復(fù)通車后，29日10時(shí)，國務(wù)院“4·２8”膠濟(jì)鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立，標(biāo)志著這起事故調(diào)查處理工作全面展開。國務(wù)院事故調(diào)查組組長、安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責(zé)任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴(yán)重超速，在本應(yīng)限速每小時(shí)80公里的路段，實(shí)際時(shí)速居然達(dá)到了每小時(shí)131公里。
　　“通過調(diào)閱T195次列車運(yùn)行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)，該列車實(shí)際運(yùn)行速度每小時(shí)超速51公里�！�29日，剛剛被任命為濟(jì)南鐵路局局長的耿志修說，28日凌晨，這列車第9節(jié)至17節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側(cè)。此時(shí)，正常運(yùn)行的煙臺(tái)至徐州5034次列車以每小時(shí)70公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。
　　原因2 調(diào)度命令傳遞混亂
　　濟(jì)南鐵路局4月23日印發(fā)了《關(guān)于實(shí)行膠濟(jì)線施工調(diào)整列車運(yùn)行圖的通知》，其中含對(duì)該路段限速80公里的內(nèi)容。這一重要文件距離實(shí)施時(shí)間28日零時(shí)僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對(duì)外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機(jī)務(wù)段作為了抄送單位。
　　這一文件發(fā)布后，在沒有確認(rèn)有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟(jì)南局又發(fā)布了一個(gè)調(diào)度命令，取消了多處限速命令，其中包括事故發(fā)生段。
　　濟(jì)南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機(jī)反映現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)限速與運(yùn)行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時(shí)，4月28日4時(shí)02分濟(jì)南局補(bǔ)發(fā)了該段限速每小時(shí)80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機(jī)車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對(duì)最新臨時(shí)限速命令未與T195次司機(jī)進(jìn)行確認(rèn)，也未認(rèn)真執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。與此同時(shí)，機(jī)車乘務(wù)員沒有認(rèn)真瞭望，失去了防止事故的最后時(shí)機(jī)。